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Hipertensión arterial secundaria: cuándo y cómo debe investigarse | Nefrología

El riñón participa en la génesis de la hipertensión arterial ver Hipertención arterial esencial y al mismo tiempo sufre sus consecuencias. La enfermedad renal genera la elevación de la presión arterial y esta, a su vez, produce por si misma daño renal.

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La incidencia y la severidad de la hipertensión esta en relación con la progresión de la nefropatía. En definitiva, se desencadena hipertensión glomerular que favorece el daño de las distintas estructuras de la nefrona.

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La lesión endotelial desencadena la liberación de factores vasoactivos y trombosis intravasculares; la afectación mesangial, incrementa la matriz mesangial y facilita la proliferación celular. El control de la presión arterial en el seno de la insuficiencia renal es vital para disminuir la morbimortalidad cardiovascular.

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Al riesgo conocido y cuantificado de la propia hipertensión arterial, se añade el aportado por la insuficiencia renal. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino multiplicativos.

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Tanto la presentación clínica, como su evolución ofrecen matices distintos. Así mismo, el tratamiento endovascular de las fibrodisplasias es curativo en la inmensa mayoría de los pacientes. La DFM es un proceso no inflamatorio que desencadena estenosis arteriales.

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Se pueden afectar las distintas capas de la arteria renal y en relación a ello, se establece la siguiente clasificación [6] :. A veces y a como consecuencia de la lesión en otras arterias se puede producir cefalea, vértigos, mareos, amaurosis fugaz, accidente cerebrovascular transitorio. Muy raramente cursa con clínica de claudicación o isquemia mesentérica [7] [8].

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En relación a la fisiopatología, en las fases iniciales Figura 3la existencia de una estenosis significativa en la arteria renal, disminuye la presión de perfusión y estimula el aparato yuxtaglomerular con liberación de renina y aumento en la génesis de angiotensina II.

En resumen, atrofia de la cortical renal e insuficiencia renal. En definitiva insuficiencia renal secundaria a hipertensión vasculorenal.

Esta entidad clínica ha recibido numerosos nombres, enfermedad renovascular aterosclerótica, insuficiencia renal por enfermedad renovascular y nefropatía isquémica. El termino de Nefropatía isquémica NI fue introducido por Jacobson en [12]como expresión del daño renal secundario a la isquemia.

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Conceptualmente, sería la reducción del filtrado glomerular por la enfermedad obstructiva aterosclerótica. En una revisión realizada en Estados Unidos entre yse observo un incremento significativo en el tiempo.

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En se diagnosticaban 1. El American Heart Association en [15]clasificó a los pacientes con arterioesclerosis de las arterias renales en distintos grados:. La imagen a, es una estenosis de la arteria renal derecha y correspondería al grado II de la clasificación.

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Las características clínicas que predominan en la NI son la hipertensión y la insuficiencia renal progresiva de distintos grados. En un trabajo prospectivo, van der Ven et al [18] administraron dosis bajas de Enalapril a pacientes con sospecha de enfermedad renovascular bilateral; source cifras de creatinina sérica aumentaron en 57 pacientes. El aumento de la creatinina se relaciono con el grado y severidad de la estenosis.

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La enfermedad renovascular y la nefroangioesclerosis son frecuentes en varones por encima de 50 años; ambas cursan con hipertensión arterial, insuficiencia renal de distintos grados y alteraciones metabólicas. A veces se puede desencadenar por maniobras exploratorias cateterismo, arteriografía, manipulación aortica.

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El deterioro agudo de la función renal en estos casos y la presencia de livedo reticularis, junto con la presencia de hipocomplementemia y eosinofilia en sangre y orina ayudan al diagnóstico [23]. Tiene la ventaja de proporcionar datos anatómicos y funcionales de las arterias renales.

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La visualización directa de la arteria renal modo B se combina con la medida doppler del flujo sanguíneo y de sus características. Valores de IRI superiores a 0,80 indicarían enfermedad parenquimatosa severa y escaso beneficio con técnicas de revascularización [24] [26].

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Su mayor ventaja es la administración de contraste por source intravenosa, que permite visualizar el calibre de la luz y las características de la pared arterial en tres dimensiones.

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El tejido renal de un riñón con una estenosis muy severa estaría muy mal oxigenado y se podría identificar con esta técnica [30]. Es un test funcional que compara el flujo y el filtrado glomerular de ambos riñones.

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Mejora la sensibilidad y especificidad del test administrando Captopril mg una hora antes de la prueba y comparando los resultados del estudio pre y postcaptopril.

En caso de estenosis significativa de la arteria renal, la administración de Captopril produce un descenso significativo del filtrado glomerular, que modifica la curva del renograma [32].

¿Qué causa grandes fluctuaciones en la presión arterial?

La sensibilidad y especificidad del estudio basal y post. Cuando la sospecha clínica es muy alta hipertensión de reciente comienzo en mujer joven y el doppler compatible con estenosis de arteria renal por DFM, se puede indicar una arteriografía renal y si se confirma la lesión se puede hacer una angioplastia transluminal en el mismo tiempo.

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En caso de insuficiencia renal, la selección de la prueba morfológica se complica. El Angio-TAC necesita la administración de ml de contraste iodado lo que puede desencadenar nefrotoxicidad, sobre todo en paciente diabéticos [33].

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En estas circunstancias es preferible la realización de un Angio-TAC con medidas preventivas. Es aconsejable la administración de suero salino intravenoso, el agente antioxidante n-acetilcisteina y la utilización de contraste radiológico no iónico iso-osmolar [35].

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Si tenemos en cuenta que las placas de ateroma progresan y ello conlleva en algunos casos la perdida de función y masa renal, la revascularización parece obligada. Ante esta situación es necesario colocar una endoprotesis auto expandible o expandible con balón ARTPs.

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Leertouwer et al [45] realizaron un metaanalisis en el añoincluyendo un total de 24 artículos 10 artículos con ARTP y 14 con ARTPs ; las características basales de la población incluida fueron muy similares. Los objetivos fundamentales fueron la valoración de la función renal, las cifras de presión arterial y la incidencia de reestenosis.

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Los autores concluyeron que la ARTPs es una técnica con resultados superiores en la función renal y una menor presencia de reestenosis. Sin embargo los resultados de la bibliografía son poco claros y desde el año se realizaron estudios prospectivos y randomizados, comparando tratamiento endovascular con endoprotesis versus tratamiento farmacológico.

Los resultados publicados en fueron desalantedadores.

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No se demostraba ninguna diferencia significativa en la evolución de la función renal ni en el control de la presión arterial entre los dos grupos. Estaría indicada en aquellos pacientes con patología del sector aorto iliaco; también en sujetos con contraindicación a la implantación de una endoprotesis o complicación después de su colocación, así como en casos especiales de trombosis completa de la arteria renal con riñón funcionante.

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Las técnicas utilizadas han sido varias: puente aorto-iliaco y aorto-renal, ileo-renal, hepato-renal o espleno-renal. Los criterios que deben reunir estos pacientes para intentar la cirugía son: a tamaño del riñón isquémico superior a 8 cm; b existencia de circulación colateral demostrada mediante la angiografía; c permeabilidad del extremo distal de la arteria renal; d mínimo grado de glomeruloesclerosis en la biopsia renal.

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El riesgo se incrementa en función de la edad de los pacientes y la comobilidad, fundamentalmente cardiaca y renal [57].

Síndrome secundario al aumento de la secreción autónoma de aldosterona y otros mineralocorticoides. Causa poco frecuente de hipertensión 0.

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Aparece entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, con igual incidencia entre hombres y mujeres. Se caracteriza por una sospecha bioquímica característica, hipopotasemia y alcalosis metabólica, con eliminación urinaria de potasio elevada y baja de sodio, no relacionadas con diuréticos [60].

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Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no debido al aumento de la producción de source. Histológicamente se observa hiperplasia bilateral macro o micronodular.

Hiperplasia suprarrenal primaria : incidencia muy baja; morfológicamente se trata de una hiperplasia bilateral, pero con alteraciones metabólicas y hormonales semejantes a las de un adenoma.

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Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona : forma muy rara, de tipo familiar y con herencia autosómica dominante. Suele aparecer en edades jóvenes. La lesión es bilateral.

Dross: no vas a poder dormir Yo: que bien noche de chicas😂🙃

Con la administración de dexametasona se normalizan los niveles de aldosterona gracias al efecto supresor que realiza sobre la secreción de ACTH.

Hiperaldosteronismo por carcinoma suprarrenal : el tumor produce aldosterona, pero también un exceso de glucocorticoides y andrógenos.

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Las manifestaciones clínicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso de aldosterona y otros mineralocoricoides. El cuadro mejora con la restricción de sal. Los hipermineralocorticismos suelen producir hipertensión arterial refractaria y rara vez cursan sin hipertensión arterial.

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Con cierta frecuencia el tratamiento de la causa de una HTA secundaria no lleva a la normalización de la PA debido a la alta prevalencia de HTA subyacente o a un daño vascular endotelial ya establecido.

Por este motivo, el protocolo de estudio inicial del paciente con HTA contempla tres aspectos fundamentales: 1 la confirmación del diagnóstico de HTA; 2 la evaluación y estratificación La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma riesgo cardiovascular del paciente; y 3 descartar HTA secundaria.

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La hipertensión arterial HTA es un La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, tales como la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y la enfermedad vascular periférica En un porcentaje menor de casos la HTA es secundaria o de causa identificable y puede tener un tratamiento específico.

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Por este motivo, el more info de estudio inicial del paciente con HTA contempla tres aspectos fundamentales: 1 la confirmación del diagnóstico de HTA; 2 la evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular del paciente; y 3 descartar HTA secundaria.

El diagnóstico de HTA se realiza mediante la medida adecuada de la presión arterial PA en la consulta y se confirma con medidas fuera de la consulta, ya sea con automedida de La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma presión arterial o monitorización ambulatoria de la presión arterial 3, Los objetivos de la valoración del riesgo cardiovascular son predecir la probabilidad de fallecer o de sufrir un evento cardiovascular en un intervalo de tiempo definido e instaurar el tratamiento preventivo correspondiente.

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Para ello se han desarrollado diferentes modelos predictivos, tales como las tablas de riesgo cardiovascular del estudio de Framinghan 5las tablas SCORE 6,7 y las tablas de la guía para el manejo de la HTA de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología 4. La HTA es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad renal aguda o crónica 9. La patogénesis y tratamiento de la HTA puede variar con el tipo de La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma renal y su duración.

Los pacientes con enfermedad renal aguda suelen tener expansión de volumen por retención de sodio y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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La mayoría de los casos es debida a la obstrucción de la arteria renal principal ya sea por una lesión aterosclerótica o por una displasia fibromuscular. La técnica de referencia para el diagnóstico de la HTA reno-vascular es la arteriografía renal. Las ventajas y desventajas de cada técnica quedan recogidas en la tabla 5.

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La ecografía Doppler proporciona una evaluación funcional y morfológica de las arterias renales. Sin embargo, un estudio Doppler negativo no excluye la estenosis de la arteria renal, por lo que en pacientes con alta sospecha de HTA renovascular se debe valorar la posibilidad de una angiografía mediante tomografía computarizada TC o resonancia magnética nuclear RMN de las arterias renales.

Constituye una causa importante de hipertensión arterial secundaria La zona hipo densa se realiza en estudio tardío a 35 UH, mide 60 por 64 por 94 mm.

La TC y la RMN de las arterias renales son métodos no invasivos con elevada exactitud para el diagnóstico de la enfermedad renovascular, aunque pueden aparecer complicaciones relacionadas con el empleo de contrastes iónicos en La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma TC nefropatía por contraste y gadolinio en la RMN fibrosis sistémica nefrogénica asociada con gadolinio.

Debido al riesgo de los procedimientos diagnósticos invasivos, se aconseja realizarlos solo en aquellos pacientes en los que se espera un beneficio terapéutico subsiguiente El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por la inadecuada secreción de aldosterona en ausencia de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Sin embargo, es preciso tener en cuenta varios factores que pueden afectar a su sensibilidad y especificidad El tratamiento con betabloqueantes, alfametildopa y clonidina puede causar falsos positivos, y los diuréticos incluidos la espironolactona y el amiloridelos calcioantagonistas dihidropiridínicos, los IECA y los ARA II falsos negativos Por ello, para la determinación de la ratio se aconseja: 1 suspender los diuréticos al menos cuatro semanas antes de la determinación; 2 suspender betabloqueantes, alfametildopa, clonidina, calcioantagonistas dihidropiridínicos, IECA o ARA II al menos dos semanas antes de la determinación 25, No existen datos concluyentes para recomendar uno u otro.

La prueba de imagen de elección es la TC con cortes finos mm La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma, aunque la TC o la RMN pueden no detectar adenomas milimétricos, o detectar nódulos no funcionantes o nódulos unilaterales en el contexto de una hiperplasia bilateral.

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La toma de muestras selectivas de venas suprarrenales es la técnica de referencia para diferenciar si se trata de una afectación unilateral o bilateral Sin embargo, es una técnica difícil, particularmente la cateterización de la vena adrenal derecha por su menor calibre. El síndrome de Cushing es una condición caracterizada por la exposición crónica e inadecuada a corticoides.

Constituye una causa importante de hipertensión arterial secundaria La zona hipo densa se realiza en estudio tardío a 35 UH, mide 60 por 64 por 94 mm.

Asimismo, se recomienda hacer despistaje de este síndrome en pacientes jóvenes con HTA y osteoporosis Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, se debe realizar el diagnóstico de localización. El patrón de elevación de la PA arterial en el feocromocitoma es variable, pudiendo aparecer elevación mantenida de la PA, elevación mantenida con crisis hipertensivas intermitentes o PA normal con elevaciones puntuales.

El diagnóstico de localización del tumor debe realizarse mediante TC o RMN en personas con características clínicas y bioquímicas compatibles con la presencia de La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma.

Otras alteraciones endocrinológicas relacionadas con el desarrollo de HTA secundaria son las alteraciones tiroideas hipertiroidismo e hipotiroidismoel hiperparatirodismo primario y la acromegalia.

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El despistaje debe realizarse mediante la determinación de TSH y hormonas tiroideas El síndrome de apnea-hipopnea del sueño SAHS es frecuente en la población general 38 y se relaciona con el desarrollo de HTA y enfermedad cardiovascular 39, Clínicamente se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción completa o parcial de la vía respiratoria alta, dando lugar al ronquido.

Otros síntomas que suelen estar presentes son la cefalea, la somnolencia source, la fatiga, la confusión matutina con dificultad en la concentración, los cambios en la personalidad, la depresión y las arritmias cardíacas.

El método diagnóstico de elección es la polisomnografía nocturna 41aunque su uso puede estar limitado por los recursos disponibles en cada centro. La coartación de aorta es una de las principales causas de HTA secundaria en niños y consiste en un estrechamiento de la aorta descendente típicamente localizada a nivel de la inserción del ductus arterioso distal a la arteria subclavia izquierda.

También suele auscultarse un soplo continuo en la pared posterior del tórax. El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen read more invasivas ecocardiografía y RMN o TC aórticas que permiten reservar el cateterismo cardíaco para la intervención terapéutica Los autores declaran que no tienen La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Rafael Santamaría aManuel Gorostidi b. Hospital Universitario Reina Sof?? Red de Investigaci??

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Asturias. Este artículo ha recibido.

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Con cierta frecuencia el tratamiento de la causa de una HTA secundaria no lleva a la normalización de la PA debido a la alta prevalencia de HTA subyacente o a un daño vascular endotelial ya establecido. Por este motivo, el protocolo de estudio inicial del paciente con HTA contempla tres aspectos fundamentales: 1 la confirmación del diagnóstico de HTA; 2 la evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular del paciente; y 3 descartar HTA secundaria.

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El diagnóstico de HTA se realiza mediante la medida adecuada de la presión arterial PA en la consulta y se confirma con medidas fuera de la consulta, ya sea con automedida de la presión arterial o monitorización ambulatoria de la presión arterial 3,4. Lancet ; J Hyper-tens ; J Hypertens ; Circulation La hipertensión secundaria causa un estudio para el feocromocitoma Eur Heart J ; Ann Intern Med ; Arch Intern Med ; Am J Hypertens ; Circulation ;e NefroPlus ; Nephrol Dial Transplant ; Is listening for abdominal bruits useful in the evaluation of hypertension?

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